assurance santé

Qu’est-ce qui est couvert par l’assurance maladie ?

L’assurance maladie est un procédé important, spécifiquement en France. Son fonctionnement peut souvent sembler complexe. Voyons ensemble sa configuration.

Quelles sont les règles principales de l’assurance maladie ?

Les patients adultes âgés de plus de 16 ans et couverts par l’assurance maladie d’Etat doivent s’inscrire auprès d’un médecin traitant pour avoir accès au remboursement intégral de leurs frais médicaux. Dans le cas contraire, des frais médicaux plus élevés et des taux de remboursement moins élevés seront imposés. Ceux qui sont âgés de 16 ans et moins peuvent se rendre chez n’importe quel médecin généraliste sans crainte d’une pénalité financière. Vous recevrez une Déclaration de Médecin Traitant après votre inscription.

La majorité de vos frais médicaux seront remboursés par l’assurance maladie publique, généralement de l’ordre de 70% pour une visite chez le médecin, le dentiste ou le spécialiste, environ 80% des frais hospitaliers, et jusqu’à 100% des médicaments prescrits. Le reste des frais médicaux est à la charge du patient.

Les titulaires d’une carte vitale ne sont pas tenus d’effectuer des paiements initiaux, tandis que les patients sans carte doivent payer les frais médicaux appropriés au point de service. Les remboursements de l’assurance maladie française sont alors envoyés directement sur votre compte bancaire et prennent généralement de 5 à 10 jours ouvrables.

La mutuelle

Pour combler la différence de ce que l’assurance maladie ne couvre pas, de nombreuses personnes souscrivent à une assurance maladie privée, appelée mutuelle. Il existe de nombreuses mutuelles, dont certaines s’adressent à des professions spécifiques. Si vous êtes un employé d’une entreprise, vous pourrez très probablement adhérer à la politique de l’entreprise dans le cadre de votre programme d’avantages sociaux. En attendant, les étudiants peuvent soit choisir d’être couverts par la mutuelle de leurs parents, soit choisir leur propre assurance maladie privée.

La plupart de ces compagnies d’assurance rembourseront les 30 % restants de vos frais généraux de santé, y compris les soins hospitaliers d’urgence. Le coût des soins privés dépend du type de couverture requise et de facteurs tels que l’âge du proposant, bien que peu de mutuelles demandent vos coordonnées médicales avant l’approbation. Les forfaits de base sont généralement axés sur les soins hospitaliers et les médicaments, mais peuvent inclure une couverture limitée pour les soins dentaires.

L’assurance de l’État ne couvre généralement pas les consultations avec des psychologues, des ostéopathes, des chiropraticiens et certains spécialistes. Si vous avez besoin d’un traitement spécialisé, en particulier pour les personnes atteintes d’une maladie préexistante ou d’une affection chronique, la mutuelle peut mieux vous assurer de recevoir le même traitement qu’à domicile. Il est donc important de commencer à faire des recherches et à comparer les tarifs avant de déménager, afin d’obtenir la meilleure couverture d’assurance maladie privée pour votre situation.

De nombreux médecins spécialistes sont indépendants ou privés, mais sont rémunérés par des fonds publics de santé. Le prix de leurs services est fixé par l’Etat, mais certains d’entre eux ont une surtaxe qui doit être payée par l’individu si leur mutuelle ne la couvre pas.

Ainsi, certaines polices d’assurances qui font référence à une couverture de 100% peuvent à première vue sembler trompeuses. Les remboursements se réfèrent uniquement aux tarifs fixés par l’Etat, tels que le tarif standard pour une consultation avec un médecin. Tout excédent facturé ne sera pas couvert par la mutuelle et sera donc à la charge de l’individu.

Il existe des dispositifs tels que l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) qui est une aide finacière qui permet un accès à une couverture maladie complémentaire et à des avantages (tels que le tiers-payant) pour les personnes ayant des ressources basses.

Journaliste : Nathalie

Cette business woman vous parlera de toutes les problématiques liés aux assurances, aux mutuelles, ...

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